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질환별 Home > 청각기관 > 질환별 개 요 자주 물어보는 인공와우이식 인공와우 (Cochlear implant) 인공와우 이식술이란 달팽이관 (와우) 의 질환으로 전혀 듣지 못하는 환자에게 남아있는 청신경을 전기자극함으로써 음을 들을 수 있게 해주는 와우이식기를 이식하는 수술입니다. 와우이식은 보청기를 사용하여도 도움을 받지 못하는 양측고도 감각신경성난청 환자들 (전혀 듣지 못하는 분) 에게 유용한 청력을 제공함으로써 효과적인 재활의 방법 으로 인정되고 있으며, 특히 소아에서의 와우이식은 청력이 교육과 지능 언어발달에 필수적이란 점에서 중요성이 크며 최근 고령화로 인한 노인성 난청이 사회문제로 대두되고 보청기에 혜택이 없는 환자들에게서 선택할 수 있 는 방법입니다. 인공와우이식이 가능한 환자 양측 귀를 거의 듣지 못하는 분으로 보청기로 3개월 이상의 청력재활을 해도 효과 가 없을 경우 인공와우이식을 고려합니다. 제대로 기능하는 청신경이 있어야 하며 CT, MRI 상 심한 귀 구조이상이 없어야 합 니다. 또한 심한 지능저하가 있으면 이식의 효과가 반감됩니다. 몸이 건강하여 전신마취나 수술에 금기가 될 내과적, 신경과적, 정신과적인 문제 가 없어야 합니다. 청력을 잃고 지낸 기간이 짧을수록 인공와우로 인한 혜택은 그만큼 클 것입니다. 만일 이전에 말이나 언어를 구사했던 경험이 기억에 남아 있다면 인공와우로 인한 혜택은 더 클 것입니다. 선천성 농아들은 5세 이전, 특히 3세 이전에 시술할 경우 그 효과가 가장 크며 최 근에는 일세 전후 시술되고 있습니다. 재활을 위한 가족과 사회의 지원이 중요함은 물론이거니와 본인의 수술에 대한 현 실적이며 강한 동기가 필요합니다. 인공와우 보험기준 2세 미만인 경우 양측 심도(90dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용에도 청능발달의 진전이 없을 경우 2세 이상 19세 미만인 경우 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용 및 집중교육에도 어음변별력과 언어능력의 진전이 없을 경우 19세 이상인 경우 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 보청기를 착용한 상태에서 문장 언어 평가가 50% 이하의 경우 양이 인공와우 19세 미만인 경우는 양이 인공와우 보험이 가능 수술 전 검사 와우 이식 수술 전 평가로 적당한 대상자인지 술 후 문제가 없을지를 판단합니다. 전반적인 신체검사(혈액검사, 심전도등…)와 청력, 언어평가, 영상검사 (측두골 CT, 측두골 MRI), 평형기능검사 등으로 이루어져 있으며 난청원인 파악을 위한 유전학 검사등이 포함됩니다. 수술과 입원 수술에 소요되는 시간은 보통 2시간에서 4시간 정도입니다. 다른 귀 수술과 마찬 가지로 인공와우 역시 수술에 따르는 위험도는 아주 낮은 수준입니다. 보통 전신마취를 실시합니다. 머리의 절개부위를 면도합니다. 절개후 피부와 조직을 젖혀놓고 두개골을 노출합니다. 이식기가 위치할 귀 뒷부분의 뼈를 드릴링합니다. 와우에 구멍을 냅니다. 전극을 와우 속에 삽입합니다. 전극과 이식기를 제위치에 고정시킵니다. 피부와 조직을 다시 접착시키고 절개부위를 봉합합니다. 환자가 마취에서 깨어나 예전의 신체리듬을 찾는 데에는 약간의 시간이 걸리며 필 요 시 진통제를 투여하기도 합니다. 환자들은 보통 수술 하루 금식하며 입원기간은 병원에 따라 다르나 보통 7일 정도 입니다. 맵핑(mapping) 수술 후 3-4주정도에 수술 부위의 붓기가 가라앉으면 외부장치를 착용하게 되고 매핑을 받습니다. 맵핑(mapping) 이란 소리신호가 언어처리기에서 체내 수용/자극기로 전해지는데 이를 가가 개인에게 최대한 적절하게 조정하여 최상의 소리를 듣도록 하는 일련 의 과정입니다. 대개 수술 후 4-6주에 시작하는데 그 이유는 술후 부종이 감소하고 두피의 두께가 6mm 이하로 얇 아져야 하기 때문입니다. 환자가 소리자극을 감지할 수 있는 가장 작은 소리자극의 크기 (T-level) 와 자극음을 점점 높여갈때 불쾌감을 느끼지 않을 정도이면서 최대로 큰 소리 자극수준 (C-level) 을 정해나가는 일련의 과정이라 하겠습니다. 어린이와 성인은 맵핑의 빈도가 다르지만 대개 1주일 마다 맵핑을 하면서 적절한 자극의 강도를 정하게 됩니다. 3-4번 정도 맵핑을 하면 어느 정도 적정한 소리의 크기가 정해지고 그 후 1개월 에 한번씩 3-4번 맵핑을 하게 됩 니다. 맵핑이 안정되면 6개월 - 1년에 한번씩 점검하게 됩니다. 정기적인 맵핑 이외에도 환자가 듣는 것의 변화 가 있다면 중간 점검을 받아야 합니다. 언어치료 및 언어평가 인공와우이식술 후 어느 정도 훈련 이 되어야 언어를 이해하고 언어를 구사할 수 있습니다. 말을 배우지 못한 유소아인 경우 생애 처음 부모에게 한 마디 한 마디 배우듯이 언어습득을 위하여 수술 후 정기적인 청능훈련 및 언어치료를 받아야 합니다. 말을 할 수 있는 성인인 경우에도 수술을 받는 경우 기계를 통하여 듣는 소리는 이전에 듣던 소리와 다른 형태로 들려 수술 후에도 소리를 듣는 훈련을 하여야 합니다. 말을 이미 잘 하던 성인이 청력을 잃어버려 수술 받는 경우는 이전에 들었던 소리와 처음에는 다르게 들리나 뇌에서 빨리 이전의 소리와 새로운 소리를 일치시켜 수술 후 큰 노력 없 이도 3-6개월 후 일상 대화를 이해하고 전화를 받기 시작합니다. 그러나 말을 배우지 못한 어린이인 경우 수술 후 단어를 하나씩 익혀나가는 훈련을 받아야 합니다. 난청을 갖고 있는 가족들의 지지가 매우 중요합니다. 언어치료는 집에서 가까운 곳에서 받으셔도 무방하나 가급적 수술한 병원과 충분한 정보교류가 이루어지는 믿을 만한 언어치료재활센터에서 받으시는 것을 권합니다. 정기적인 언어평가는 가급적 수술하신 병원에서 받도록 하 십시오. 수술 후 주의사항 수술 부위에 충격을 받지 않도록 유의하시고, 수술 부위가 붓거나 통증을 심하게 느낄 경우 병원을 방문하셔야 합니다. 인공와우는 정교한 기계이 므로 자기장, 자석, 전기등에 의해 영향을 받을 수 있습니다. 술 후 이러한 주의사항을 숙지하시고 사용하신다면 안전하게 인공와우를 사용하실 수 있습니다. 인공와우 기계와 수술방법은 계속 발전하고 있습니다. 완전 방수제품이 출시되어 수영도 가능하고, 외부기기도 점점 작아지고 있고, 보청기와 인공 와우가 결합된 형태의 하이브리드 인공와우가 출시되어 인공와우의 대상범위가 넓어지고 있습니다. 이비인후과 전문의와 상담하셔서 잃었던 소리를 되찾으십시오. 감수: 신유리 인공와우이식의 대상은 누구인가요? 양측 인공와우이식의 현재 추세는 무엇인가요? 우리나라에서 인공와우이식의 보험 급여 적용 범위는 어떻게 되나요? 인공와우이식 대상자의 검사 방법들은 무엇이 있나요? 인공와우이식기는 어떤 모습인가요? 인공와우 기기의 종류는 무엇이 있나요? 인공와우이식 수술은 어떻게 하며 어떤 합병증이 있을 수 있나요? 매핑은 무엇이며, 왜 하는 것인가요? 인공와우이식 후 언어치료는 왜 해야 하는 것 인지요? 수술 후 듣기, 말하기 능력이 아동마다 차이가 있을 수 있다 하던데, 그 이유는 무엇인가요? 인공와우이식의 건강보험 적용기준과 수술비용이 궁금합니다. 인공와우이식의 대상은 누구인가요? 2세 미만의 소아에서는 양측 귀 모두 90dB 이상의 농 상태여야 이식 대상자가 됩니다. 보청기를 3개월 이상 착용하여도 도움이 되지 않거나 적은 경우여야 하며 내과적 검사 상 수술 금기사항이 없고, 방사선 검사에서 완전 와우형성부전 등이 없어야 수술을 시행할 수 있습니다. 기능을 하고 있 는 청신경이 남아 있어야 하며, 환자 및 환자의 부모가 수술에 대한 동기와 적절한 기대를 가지고 있어야 합니 다. 수술 후 가족 전체의 지원이 가능하고, 교육과 재활 프로그램에 동참할 수 있어야 합니다. 선천성 농아의 경 우 수술시기는 빠를수록 좋은데 만 2세 이전에 시술하는 것이 좋습니다. 대개 양측 귀의 전농을 확진 하고, 보청 기에 의한 청력재활을 시도해 본 후 12개월에서 24개월 사이에 시행합니다. 2세 미만의 아동에서의 수술시기는 점차 빨라지고 있는 추세이며, 경우에 따라서는 12개월 이전에 시술이 이루어 질 수 있습니다. 특히, 뇌막염 등 에 의한 난청의 경우와 같이 수술시기가 늦어지면 달팽이관 (와우)의 골화가 진행되어 수술에 지장을 초래될 것 이 예상되는 경우에는 12개월 보다 앞당겨서 수술을 시행할 수 있습니다. 선천성 난청이 있는데도 발견을 하지 못하여 적당한 수술시기를 놓치는 경우도 종종 있습니다. 따라서 난청의 조기발견을 위해 출생 시 신생아 청력선 별검사를 시행하여 양측 고도난청이 있는지 여부를 확인하는 것이 중요합니다. 2세 이상 아동과 성인에서의 인공와우 이식은 양측 귀 모두가 고도 (70dB) 이상의 감각신경성 난청이 있으면서 적절한 방법과 충분한 기간 동안 보청기로 청력재활을 했으나 효과가 없을 경우에 이식 대상자가 됩니다. 한쪽 귀가 전농이라 하더라도 반대편 귀가 정상일 경우에는 이식대상이 되지 않습니다. 후천성 난청으로 이미 말을 배운 사람의 경우에는 나이에 관계없이 인공와우 이식으로 도움을 받을 수 있지만, 양측 귀의 고도난청인 상태가 너무 오래되면 와우이식 후 결과가 좋지 못한 것으로 되어 있어서, 난청 발병 후 인공와우 이식까지의 기간은 짧을수록 좋습니다. 선천성 난청으로 어릴 때 아예 언어습득을 하지 못하고 농아로 살아오다가 성인이 되어 인공와우를 이식하는 경우에는 수술 후 언어습득과 재활이 아주 힘들고 개선의 정도에도 한계가 있기 때문에 인공와우이식 대상에서 제외될 수 있습니다. 인공와우에 의해 자극되는 부위는 달팽이관이기 때문에 달팽이관 이후 의 청각전달 경로(청신경)에는 이상이 없어야 합니다. 따라서 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상촬영(MRI)에 서 와우 및 와우신경에 심한 구조이상이 발견되면 이식대상에서 제외될 수 도 있습니다. 이런 경우는 보호자와 충분한 상담 후에 수술이 결정되어야 하며, 수술 후 언어재활에 상당한 시간이 소요되므로 이에 대한 환자와 보 호자의 이해가 있어야 하며, 이들에게 수술에 대한 강한 동기가 있어야 합니다. 수술 후 재활에 가족들이 적극적 으로 도울 수 있느냐 하는 것도 수술대상자 선정에 아주 중요한 부분입니다. 그 외 전신마취나 수술의 금기사항 이 될만한 내과적, 신경과적, 정신과적 문제가 없어야 합니다. 성인에서의 인공와우 이식에 나이 제한은 없으며 고령화 사회가 되어 감에 따라 노인층에서의 인공와우 이식도 점차 늘어가고 있습니다. 수술이 가능한 연령도 앞으로 점점 높아질 것 으로 생각됩니다. 하지만, 노인층의 난청이 단순히 달팽이관의 이상 뿐 아니라 말을 이해하고 구사하는 뇌의 장 애가 동반될 수 있다는 점에서 노령층을 대상으로 인공와우이식술을 시행할 경우에는 신중한 검사를 통한 환자의 선별이 필요합니다. 여러 문헌의 보고를 기준으로 다른 문제가 없다면 65세 이상의 노령의 환자에서 인공와우이 식술은 결과에 큰 차이가 없는 것으로 생각되고 있습니다. 따라서 환자가 고령이라고 해서 단지 연령 때문에 수 술의 금기가 되지는 않습니다. 양측 인공와우이식의 현재 추세는 무엇인가요? 양측 인공와우이식은 다음과 같은 이점을 가질 수 있다는 점은 알려져 있습니다. 첫째, 소음 환경에서의 말지각력의 향상과 소리의 방향 분별력 향상 등의 양이청 의 이득을 얻을 수 있고, 둘째, 일측 인공와우이식에서는 어느 귀가 이식 후 더 좋은 말지각력을 보일 지 예측하 기 어려운데 비해, 양측 인공와우이식은 좋은 쪽 귀가 항상 포함될 수 있다는 점이 있으며, 셋째, 양측 청각 피 질을 자극하게 되며, 특히 소아에서는 신경의 가소성과 언어습득이 일어나는 중요한 시기에 중추 청각계가 더 발 달하게 됩니다. 그러나, 양측 인공와우이식의 대상자 선정기준에 대하여 아직 체계적으로 확립된 바가 없어서 계 속 연구되어야 할 분야이지만, 세계적인 추세는 양측성 인공와우이식 시술이 증가하고 있습니다. 현재 양측성 인 공와우이식에서 무엇보다 중요한 점은 일측 인공와우이식 후 결과가 양호하거나 혹은 기대에 못 미칠 경우에 반 대편에 와우이식을 통해서 부가적인 양이청 이득을 보기 위한 수술이라는 점 입니다. 일측 수술 후 결과가 아주 좋지 않을 경우는 반대편 수술의 결과도 좋지 않을 가능성이 많은 것으로 알려 지고 있어서 (양측 와우 상태가 비슷할 경우에) 이런 경우는 양측 인공와우이식에 해당되지 않으며, 신중한 결정이 필요합니다. 일측 인공와우이 식 후 반대쪽에 보청기를 통한 이득이 없거나 적은 경우에는 양측 인공와우이식을 통하여 양이청을 활용할 수 있 도록 권장된다고 할 수 있으며, 특히 소아에서는 중추신경계의 가소성 회복 측면에서도 적극적인 고려가 필요합 니다. 양측 수술에 대해서는 담당의사와 자세한 상담을 통해서 본인이 적응증이 되는 환자인지 확인하는 것이 중 요합니다. 우리나라에서 인공와우이식의 보험 급여 적용 범 위는 어떻게 되나요? 우리나라에서 현재 인공와우이식 수술의 보험 급 여 적용에 관한 세부 기준 (보건복지부, 2017) 은 아래와 같습니다. 2017년 7월 현재 인공와우는 내부장치와 외 부장치 각 1개씩을 1세트로 하여 한 사람 당 1세트의 기기에 한하여 보험 급여 대상으로 인정 받고 있습니다.그 러나 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치 1개를 추가 인정해 주고 있습니다. 2017년 2월 기준으로 15세 까지 적용되던 보험급여가 19세로 확대 되었습니다. 또한 이전까지 보험 혜택을 받지 못했던 양측인공와우수술에 대해 보험적용이 가능하게 되었습니다. A. 2세 미만인 경우 양측 심도(90dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착 용에도 청능발달의 진전이 없을 경우 단, 뇌막염의 합병증 등 시급히 시행하지 않으면 수술시기를 놓치게 될 경우에는 예외적으로 시행할 수 있음. B. 2세 이상 19세 미만인 경우 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 최소한 3개월 이상 보청기 착용 및 집중교육에도 어음변별력과 언어능력의 진전이 없을 경우 단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함. C. 19세 이상인 경우 양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 보청기를 착용한 상태에서 문 장 언어 평가가 50% 이하의 경우 단, 술 후 의사소통 수단으로 인공와우를 사용하지 못할 것으로 예상되는 경우 는 제외함. D. 아래의 대상자 중 양이청(Binaural Hearing)이 반드시 필요한 경우 상기 1), 2), 3) 각 해당 연령별 조건에 만족 시 반대측 또는 양측 인공와우를 인정함. 가) 요양급여적용일(2005.5.15.) 이전 편측 인공와우 이식자 나) 19세 미만의 편측 인공와우 이식자 다) 19세 미만의 양측 동시 이식 대상자 다만, 상기 가), 나)의 경우 순음청력 검사 및 문장언어평가 결과는 인공와우를 착용하지 않은 상태에서 실시한 결과를 적용함. 인공와우이식 대상자의 검사 방법들은 무엇이 있 나요? 인공와우이식의 대상자는 여러 분야의 전문가로 구성된 인공와우이식 팀에서 결정하게 됩니다. 인공와우이식 팀은 청각전문가, 농아교육 전문가, 사회사업가, 언 어병리학자, 정신과 전문의, 이비인후과 전문의 등으로 이루어 집니다. 인공와우이식 대상자의 수술 여부는 청각 검사, 영상 검사, 전기생리학적 검사, 그리고 말-언어 평가 등 다양한 검사를 통해 결정됩니다. 중요한 것은 1회 검사의 결과만으로 수술을 결정할 수 없으며, 충분한 기간 동안 보청기를 이용한 적극적인 재활을 시도하면서 청 각 검사와 말-언어평가를 반복적으로 시행하여 말 지각력의 진전이 없거나 진전 속도가 더딘 경우에 인공와우이 식을 결정하게 됩니다. 이러한 평가 방법들은 환자의 난청 정도 및 동반 내이기형이나 청각 전달로의 기능적 연 결성, 중복장애 유무 등을 정확하게 진단하고, 술 전 및 술 후의 적절한 재활 방향을 설정하는데 많은 도움을 줍 니다. 청각검사 청각검사는 환자의 청력 역치와 난청의 원인이 되 는 병변의 위치에 대한 정보를 얻기 위해 시행됩니다. 인공와우이식 대상자에게 시행되는 청각 검사에는 순음청 력검사, 어음청력검사, 임피던스청력검사, 이음향방사검사, 청성뇌간반응검사, 청성지속반응검사 등이 있습니다. 순음청력검사, 청성뇌간반응검사, 청성지속반응검사는 청력 역치를 평가하는 검사입니다. 임피던스청력검사는 중 이강의 상태를 알아보는 검사이고, 이음향방사검사는 와우의 기능을 평가하는 검사입니다. 순음청력검사를 시행 하지 못 하는 어린 나이이면 (대개 4-5세 이하) 수면제을 유도한 후에 이음향방사검사, 청성뇌간반응검사, 청성 지속반응검사 등의 객관적 청각검사를 시행하게 되고, 주관적인 청각검사로서는 행동반응검사나 시각강화 청력검 사를 시행하게 됩니다. 이러한 여러 가지 청각 검사의 결과를 종합하여 환자의 청력을 평가하게 되며, 이 중 몇 가지 검사는 환자의 상태에 따라 시간을 두고 반복하여 시행하게 됩니다. 이학적 검사와 의학적 접근 고막을 관찰하고 중이염이 동반되어 있는지를 확 인하게 됩니다. 병력상 뇌막염의 병력이 있다면 달팽이관의 골화 가능성을 생각하여 빠른 CT 촬영과 주기적 추적 관찰이 필요합니다. 전정기능에 대한 평가를 시행하여 (평형기능검사) 수술 후에 생길 수 있는 전정기능 장애 가 능성을 미리 예측하게 됩니다. 다른 신체 부위의 기형 등을 확인하여 환자가 단순히 청각장애만 있는지 다른 문 제점을 가지고 있는지를 확인합니다. 경우에 따라서는 유전성 난청의 여부도 조사하게 되며, 향후 유전 상담에 활용됩니다. 방사선학적 검사 인공와우를 환자에게 이식하기 위해서는 인공와우 의 전극을 삽입할 수 있는 개방된 달팽이관과 대뇌까지 전기 자극을 전달할 수 있는 정상적인 청신경이 존재해야 합니다. 따라서 인공와우이식 대상자는 와우와 청신경의 구조적 이상 여부를 확인하기 위해 측두골 전산화 단층 촬영 (CT)과 자기공명영상 (MRI)의 두 가지 영상 검사를 받게 됩니다. 검사에 협조하기 어려운 소아의 경우 수면 제로 수면을 유도한 후에 검사를 시행하기도 합니다. 최근에는 양전자방출 단층촬영(PET)이나 기능적 자기공명영 상(fMRI)과 같은 기능적 영상 검사를 통해 청각자극에 대한 대뇌피질의 활성을 측정하여 청각전달로의 기능적 이 상을 확인하는 검사를 시행하기도 합니다. 전기생리학적 검사 청신경의 생존 정도와 청각전달로의 기능적 연결 성을 확인하는 것은 매우 중요합니다. 따라서, 전기 자극에 대한 청각전달로의 반응을 수술 전에 확인하기 위해 전기생리학적 검사를 시행합니다. 전기생리학적 검사에는 와우갑각 전기자극검사(promontroy stimulation test, PST), 협조가 어려운 소아의 경우는 와우갑각 전기자극 뇌간반응검사(promontory stimulation EABR, PS-EABR)을 시행할 수 있습니다. 이러한 검사는 심한 와우기형이 있거나 청신경 무형성증이 의심되는 경우 등 청각전달로의 기능에 중대한 문제가 있을 것으로 추정되는 경우에 시행됩니다. 성인의 경우는 부분마취로 시행할 수 있으나, 소아의 경우는 전신마취가 필요할 경우가 대부분입니다. 이러한 검사에서 반응이 나타나지 않는다 하더라도 인공 와우이식의 절대 금기라고 할 수는 없으며, 담당의사와 보호자가 술 후 결과에 대해서 충분한 의논을 나눈 후에 이식 수술 여부가 결정 되어야 할 것 입니다. 최근에는 일부의 센터에서 인공와우이식 전에 청성유발반응 (auditory evoked potentials)의 하나인 P100 검사를 통해서 중추 청각신경계의 발달 정도를 추정해 보고, 또한 수술 후 연 속적인 P100 검사를 통해서 중추 청각신경계의 발달 상황에 대한 추적 관찰을 하기도 합니다. 말-언어 평가 인공와우이식 수술 전 말-언어 평가는 난청이 진 단되는 순간부터 하게 되며, 적절한 진단과 재활 방향 결정에 유용한 판단 근거로 사용됩니다. 말-언어 평가는 언어치료사가 치료실내에서 환자와 직접 상호작용하거나 부모와의 인터뷰를 통해, 환자의 말 지각(듣기), 말 산 출, 언어 및 의사소통 발달을 평가하는 것입니다. 영유아부터 학령기 아동에 이르기까지 기간과 생활연령에 따른 발달의 정도를 비교하며 지속적으로 평가하게 됩니다. 말 지각 검사는 영유아나 학령 전 아동의 경우는 보호자의 설문 조사 를 통하거나 자연스러운 상호작용을 하면서 악기, 장난감, 말소리 등에 반응하여 쳐다보기, 젖 빨다가 멈추기 등 의 행동 반응을 관찰하면서 평가하고 (IT-MAIS: Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale, 혹은 CAP: Categories of Auditory Performance), 학령기 이상의 소아나 성인에서는 공식적인 말 지각 검사를 사용하 여 말소리를 듣고 받아쓰거나 따라 말하도록 하여 (Open- and Closed-set speech perception test: 보기가 없거 나 혹은 보기가 있는 조건의 말 지각 검사) 환자가 청각적 정보를 어느 정도 활용하고 있는지를 평가합니다. 말 산출 검사는 옹알이, 자발적인 산출 어휘, 조음정확도 검사를 사용 하여 환자가 얼마나 명료하고 적절하게 말을 산출하고 있는지 평가합니다. 언어 및 의사소통 발달평가에서는 환아가 언어 발달 전의 단계라면 부 모와의 상호작용 과정에서 일어나는 눈 맞춤, 주고 받기, 자발적인 발성 및 제스처, 소리에 대한 반응 관찰을 통 해 이루어 집니다. 비교적 짧은 기간 안에 영유아의 진전을 모니터 할 수 있습니다. 또한 아동의 생활 연령과 언 어 연령을 고려하여 공식적인 검사 도구인 영유아 언어 발달 검사(SELSI), 취학전 아동의 수용언어 및 표현언어 발달 척도(PRES), 그림어휘력 검사 등을 사용하여 환자의 언어 발달 정도를 평가하게 됩니다. 수술과 전신마취를 위한 검사 전신 마취와 수술에 문제가 될 수 있는 전신 질환 을 확인하기 위해 혈액검사, 소변검사, 흉부 방사선검사, 심전도검사와 중이염 등의 이과적인 질환에 대한 평가 를 수술 전에 시행합니다. 타과 협진 난청 환자에게 동반될 수 있는 안과 질환, 신경계 질환, 정신과적 질환 등을 확인하기 위해 안과, 신경과 혹은 내과, 소아과, 신경정신과 등의 진료와 상담을 받게 됩니다. 뇌수막염 예방접종 인공와우이식 후 뇌수막염의 원인은 아직 명확히 밝혀지지 않았으나, 뇌수막염의 위험인자가 될 수 있는 내이기형이 있는 경우, 뇌수막염의 병력이 있는 경우, 5 세 미만의 소아, 중이염, 면역결핍 등이 위험인자로 생각되고 있습니다. 따라서, 모든 인공와우이식 대상자는 미 국 질병관리본부에서 권고한 것과 같이 예방 백신 접종을 인공와우 이식 전에 받게 됩니다. 인공와우 기기는 어떤 모습인가요? 인공와우 기기는 외부에 착용하는 송화기 (microphone), 언어처리기 (speech processor), 안테나 (antenna)가 있으며, 그리고 내부기기는 수술로 인체 내 에 삽입하는 수용자극기 (receiver/stimulator: inner device)와 전극 (elelctrode)의 두 부분으로 이루어져 있 습니다. 그림: 1) 수용자극기, 2) 언어처리기, 3) 전극, 4) 청신경 (adapted from nucleus website) 인공와우 기기를 통해 소리를 듣는 순서는 다음과 같습니다. 우선 송화기를 통해 소리에너지가 들어오면 언어처리기로 가서 전기 신호로 부호화 되어집니다. 부호화된 전기신호는 안테나를 통해서 피부를 경유하여 무선으로 피부속에 삽입된 수용자극기로 전달됩니다. 수 용자극기는 와우에 삽입된 전극을 통해 전기신호를 내보내 청신경을 자극하게 되고 뇌에서는 전기신호를 소리로 인지합니다. 대부분의 인공와우 기기는 위와 같은 기본 구조로 되어 있으나 기기에 따라 또는 회사에 따라서 구 조상의 약간의 차이가 있습니다. 인공와우 기기의 종류는 무엇이 있나요? 현재 국내에서 사용되고 있는 인공와우 기기는 뉴 클레우스(Nucleus), 클라리온(Clarion), 메델(MED-EL)이 한국 식약청에서 사용허가를 받은 인공와우 기기입니다. 국내에서는 1998년 인공와우이식이 첫 시행된 이래 2008년 말 현재 약 4000 여명이 인공와우 이식 수술을 시행 받았습니다. 세계적으로는 약 7만 명이 수술 받았고 그 중 약 75%는 호주의 코클레아(Cochlear)사의 뉴클레우스 (Nucleus)를 시술 받았고, 나머지 25% 중 절반은 미국 바이오닉(advanced bionic)사의 클라리온(Clarion)을, 나 머지 절반은 유럽 오스트리아의 메델(MED-EL)을 사용한 것으로 알려져 있습니다. 어떤 기종의 인공와우 기기를 선택하느냐는 환자의 연령, 내이 구조의 기형여부, 어음처리기 (speech processor)를 귀걸이형으로 하느냐 혹은 박스형으로 하느냐에 따라 그 선택이 달 라질 수 있습니다. 내이 구조의 이상이 있는 경우 전극의 형태를 고려하여 이식기를 선택하게 됩니다. 최근 전극 의 개념이 와우를 감싸는 나선형의 장점이 부각되고 있는데 일부 내이기형 및 저음역 잔청이 남아 있는 경우에서 는 나선형이 아닌 직선 전극의 이식기를 선택하기도 합니다. 또한 귀걸이형과 박스형 어음처리기는 각각의 장단 점이 있습니다. 귀걸이형이 작고 미용적으로 장점이 있어 선호되나, 3세 미만의 아동의 경우는 몸에 차고 다니는 박스형에 비해 귀걸이형이 분실의 우려가 있고, 니켈-카드뮴의 재충전 배터리를 사용하는 박스형에 비해 건전지 소모가 큰 단점이 있습니다. 인공와우이식 수술 후에도 CT는 촬영이 가능하나, MRI는 자기장의 영 향으로 인해 제한적입니다. 하지만, 현재 이를 극복할 수 있는 방법들이 소개되고 있는데, Nucleus와 Clarion은 간단한 수술로 내부의 자석을 제거한 후 1.5 tesla의 자기장에서 MRI를 촬영하고 다시 삽입하는 방법을 사용하고 있는 반면, MED-El사의 PULSAR는 1.5 tesla 자기장에서 MRI 촬영이 가능합니다. 따라서, 2009년 현재로서는 환자 의 상태가 다른 의학적 이유로 반복적으로 MRI를 촬영해야 하는 상태라면 담당의사와 긴밀한 협의 하에 와우 이 식 기종이 결정 되야 할 것 입니다. 이러한 인공와우 기기의 종류 및 전극형태의 선택은 수술하시는 선생 님과의 자세한 상담을 통하여 결정하시면 최선의 선택을 하실 수 있습니다. 반드시 고려해야 할 사항은 인공와우 가 평생을 몸에 지녀야 하는 장비로 문제점이 발견될 가능성이 항상 있으므로, 인공와우 기기는 수술 후 지속적 인 서비스를 안정적으로 제공하는 회사의 이식기인지가 중요합니다. 우리나라에서 사용되는 있는 뉴클레우스, 클 라리온, 메델은 모두 외국에서 생산하여 수입된 것들이지만, 전 세계적으로 사용되고 있는 기계이기 때문에 신뢰 도가 높다 할 수 있습니다. 뉴클레우스 (Nucleus) 클라리온 (Clarion) 메델 (Med-El) 인공와우이식 수술은 어떻게 하며 어떤 합병증이 있을 수 있나요? (수술은 전신마취 하에 진행되며, 귀 뒤 쪽에 피 부절개를 한 후에 인공와우 기기가 놓이는 bed의 위치를 정한 다음 수용자극기의 두께가 들어갈 만한 공간의 크 기를 드릴을 사용하여 뼈의 일부분을 갈아냅니다. 또한 귀 바로 뒤쪽 뼈의 일부분을 노출시켜서 달팽이관으로 접 근한 다음에 달팽이관에 아주 작은 구멍을 뚫은 후에 전극을 삽입하게 됩니다. 피부 절개 부위를 봉합하고 수일 간 압박 붕대를 감아두어 피가 고이는 것을 방지합니다. 수술에 따른 합병증은 다양하게 보고되고 있으나, 아주 흔하지는 않습니다. 주요 합병증으로 감염, 혈종, 주위조직의 괴사, 내부장치의 이동이나 탈출, 전극의 압박이나 위치 이상, 이식기의 결함, 안면신경마비, 뇌막염 등이 있습니다. 혈종이나 감 염이 발생하는 경우 입원과 항생제 투여 기간이 길어 질 수 있으나 치료가 가능합니다. 비교적 중한 합병증은 안 면신경마비를 들 수 있는데, 이러한 경우에는 부분적인 마비가 대부분이어서 시간이 지나면서 회복되는 경우가 대부분이지만, 심한 경우는 응급 재수술을 요할 수 있습니다. 수술 환자의 0.1 - 0.2%는 이식된 기기가 작동을 하지 않는 경우도 있습니다. 이럴 경우에는 재수술로 기기를 새로 삽입해야 합니다. 부수적인 합병증으로는 안면 신경의 자극, 미각의 변화, 이명의 증가, 일시적인 어지러움 등이 나타날 수 있습니다. 매핑은 무엇이며, 왜 하는 것인가요? 인공와우이식 후 약 3~4주가 지나면 외부장치(어 음처리기)를 장착하고 처음으로 인공와우를 통해 소리를 듣게 됩니다. 어음처리기는 외부의 소리를 전기적 신호 로 변환하여 몸 속에 이식된 인공와우로 전달하는 역할을 합니다. 환자 개개인마다 변환된 전기적 신호를 받아 들이는 능력이 다르기 때문에, 어음처리기를 각 환자의 청각 능력에 맞게 조절하는 작업이 필요한데, 이러한 조 절 과정을 매핑(mapping)이라고 합니다. 구체적으로 설명하면 매핑은 이식된 인공와우의 각 전극마다 T-level과 C-level을 설정하는 작업을 말합니다. T-level (threshold level, 최소가청역치)은 감지할 수 있는 가장 작은 소 리의 크기를 말하고, C-level (comfort level, 최적가청역치)은 불쾌감 없이 들을 수 있는 가장 큰 소리의 크기 를 말합니다. 어음처리기에 T-level과 C-level을 설정하면, 환자는 T-level과 C-level사이의 소리만을 듣게 되어 외부의 소리를 불쾌감 없이 편안하게 들을 수 있게 됩니다. T-level과 C-level은 시간이 지남에 따라 변화할 수 있기 때문에, 반 복적인 매핑이 필요합니다. 첫 매핑 후 한 달 간은 매주 매핑을 시행하고, 이후에는 3개월 간격으로 매핑을 시행 하게 됩니다. 이렇게 해서 첫 작동 후 6개월이 지나면 6개월에서 1년에 한번씩 매핑을 해 주면 됩니다. 소아의 경우 보다 자주 매핑이 필요할 수 있으며, 상황에 따라 시기는 조절될 수 있습니다. 소리의 크기가 바뀌거나 들리는 양상이 바뀌었으면 매핑이 필요하고 안정될 때 까지는 반복 적으로 시행하는 것이 필요합니다. 의사표현이 자유롭지 못한 유소아에서는 부모가 아이의 변화를 보고 매핑이 필요한지를 판단할 수 도 있습니다. 소리반응이 감소하거나 목소리가 작아지는 경우, 얼굴이나 눈 주위가 씰룩거 리는 경우, 아동이 기기 착용을 하루 종일 거부하는 경우, 그리고 청력이 변하였음을 호소하는 경우 등이 있으면 매핑을 다시 시도하는 것이 좋습니다. 인공와우이식 후 언어치료는 왜 해야 하는 것 인 지요? 인간은 태어나기 전부터 태중에서 소리를 듣기 시 작합니다. 즉, 청각을 활용하는 것은 거의 자동적으로 이루어지며, 정상 청력 아동은 자연스럽게 음성 언어를 접 하고 모국어 습득을 하게 됩니다. 그러나 청각장애아동은 태중에서부터 소리 자극을 듣는 경험을 충분히 해보지 못했고, 태어나서는 옹알이 및 양육자의 음성 자극에 대한 적절한 피드백을 받지 못했습니다. 이러한 이유로 청 각장애아동은 자신이 내는 옹알이 소리를 즐기고 옹알이를 산출하면서 조음 기관의 훈련을 충분히 하지 못해서, 구어 습득을 하기 위한 준비에 치명적인 어려움을 갖게 됩니다. 그러므로 인공와우이식 후 청각장애아동이 소리 를 듣게 되어도 소리에 대한 자연스러운 반응 및 의미 파악을 할 수 없기 때문에, 청각 박탈 기간에 습득해야 할 듣기, 말, 언어 발달을 체계적으로 습득하여 구어 발달을 할 수 있게 언어치료를 해야 합니다. 인공와우이식 아 동의 언어치료 기간은 평균 3-5년 정도입니다. 대개 40-60분의 언어치료를 주 1-2회 실시합니다. 아동과 부모가 언어치료에 열심히 참여하고, 언어치료사가 알려주는 지침, 지식, 정보를 가정에서 부모가 잘 활용하여 청각장애 아동의 듣기, 말, 언어 발달을 위해 최선을 다한다면 언어치료 기간은 단축될 수도 있습니다. 아동의 장애에 따 라 언어치료를 하는 접근법에는 차이가 있습니다. 특히 청각장애아동의 언어치료는 박탈되었던 청각 기능을 보상 하기 위해 철저하게 듣기 위주의 말, 언어 발달을 할 수 있도록 도와주는 청각구어법(AVT; Auditory Verbal Therapy) 및 구화법(Oral approach)으로 언어치료를 실시하여야 합니다. 이 치료법으로 청각장애아동이 듣는 청 각적 정보를 의사소통에 적극 활용하게 할 수 있으며, 부모가 일상생활에서 아동에게 어떻게 해야 하는지에 대한 방법을 언어치료사에게 배울 수 있습니다. 그러므로 언어치료사가 청각구어법이나 구화법으로 언어치료를 하고, 부모와 아동이 함께 언어치료에 참여하게 하는 언어치료실을 선택하는 것이 좋겠습니다. 수술 후 듣기, 말하기 능력이 아동마다 차이가 있을 수 있다 하던데, 그 이유는 무엇인가요? 인공와우이식 수술 후 듣기와 말하기 능력은 아동 마다 차이를 보일 수 있습니다. 차이를 유발하는 요인에는 아동의 난청 발생 시기, 인공와우이식 당시의 나이, 심한 내이기형의 유무, 중복장애 유무, 인지능력, 가족의 재활 의지 및 참여 정도, 언어치료 접근법 등이 있습니 다. 심한 내이기형이 없을수록, 인공와우이식 나이가 어릴수록, 중복장애가 없을수록, 인지능력이 좋을수록, 가 족이 올바른 언어치료 접근법을 선택하고 적극적으로 참여할수록 수술 후 말-언어 발달을 더 잘 할 수 있습니다. 많은 요인 중에서 아동의 수행력 발달을 위해서 무엇보다 중요한 것은 가족이 아동을 위해 재활 의지를 가지고 적극적으로 언어치료에 참여하는 것이라 할 수 있겠습니다. 참고문헌 김리석. 소아인공와우이식, 서울심포지움 13, 54-94, 2007. 김리석. 양측 인공와우이식, 서울대학교병원 와우이식 20주년기념 심 포지움, 28-30, 2008. 김종선. 와우이식, 서울심포지움 6, 1-37, 2001. 김종선, 박민현. 와우이식의 최신지견, 서울심포지움 11, 1-26, 2005. 장선오, 이효정. 와우이식 I, 임상이비인후과, 204-210, 2003. 오승하. 대뇌가소성이 인공와우이식술 결과에 미치는 영향, 서울심포 지움 13, 186-199, 2007 이준호. 와우이식 환자에서 말초 및 중추 청각 기능의 평가, 서울심포 지움 13, 408-444, 2007. 홍성화. 인공와우이식 대상자 선정의 변화, 서울대학교병원 와우이식 20주년기념 심포지움, 15-21, 2008. 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Am J Otol, 2000. 21(3): p. 329-35. 인공와우이식의 건강보험 적용기준과 수술비용이 궁금합니다. 인공와우이식수술의 급여 적용 환자는 2세 미만인 환자의 경우 양측 귀가 90dB 이상의 심도 난청 환자로서 최소 3개월 이상 보청기 착용에도 청각능력의 발달에 진전이 없는 경우 적용되나 뇌막염의 합병증 등 수술이 시급한 경우 예외적으로 시행할 수 있습니다. 2세 이상19세 미만인 경우 양측 청력이 70dB 이상의 고도 난청 환자로서 최소 3개월 이상 보청기 착용 및 집중교육에도 어음변별력과 언어능력이 없을 경우 적용됩니다. 19세 이상인 경 우 양측 귀가 70dB 이상의 고도 난청 환자로서 보청기를 착용한 상태에서 문장 언어 평가가50% 이하의 경우 보험 적용대상이 됩니다. 인공와우는 내부장치와 외부장치 각 1개씩을 1세트로 하여 요양급여 대상으로 하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치 1개에 한하여 추가로 인정 받을 수 있습니다. 건강보험 적용시 본인 부담 금은 병원마다 차이는 있을 수 있으나, 대략 성인의 경우 약 550에서 600만원, 6세 미만 소아는 약 350에서 400 만원 정도 입니다. (인공와우 기계비용 + 수술비, 입원비)

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